Janvier à Décembre
|
Médecin (60$)
Étudiant, résident ou interne (30$)
|
| Nom : |
|
| Prénom : |
|
| Adresse au travail: |
|
| Ville : |
|
| Province : |
|
| Pays : |
|
| Code postal : |
|
| Téléphone au travail: |
|
| Télécopieur : |
|
| Courriel : |
|
| Domaine de pratique : |
|
| Intérêts (sports pratiqués par votre clientèle) : |
|
| Adresse de correspondance (si différente) : |
|
Faites-vous partie du personnel soignant d’une équipe sportive de niveau académique, récréatif, élite ou professionnel?
Êtes-vous d’accord que vos coordonnées soient diffusées à l’intérieur des membres de l’AQMS?
Oui
Non
|
Désirez-vous être publicisé comme pratiquant la médecine du sport?
Oui
Non
|
Détenez-vous le diplôme de l'Académie canadienne de médecine du sport?
Oui
Non
|
Mode de paiement: chèque seulement
Veuillez nous faire parvenir votre paiement à l'adresse suivante.
Association québécoise des médecins du sport (AQMS)
Case postale 55014
Repentigny, Québec Canada
J6A 8K6
Courriel: info@aqms.org
Votre adhésion sera activée dès la réception de votre paiement.
Pour plus d'informations, nous contacter: info@aqms.org |
|